Ciąża w czasach pandemii

ROZMAWIA: Joanna Małecka
ZDJĘCIA: Archiwum prywatne

Czy kobieta, która jest w ciąży w czasie epidemii, powinna się bać?

Anna Paczkowska: Kobieta, która jest w ciąży nie powinna się bać. Powinna jednak zachować szczególne środki ostrożności. Wydaje się, że kobiety na świecie dobrze to rozumieją, gdyż aktualne doniesienia naukowe dotyczące ciężarnych dotyczą tylko kilkunastu pacjentek i pochodzą wyłącznie z Chin. Nie stanowią więc materiału, który może być przyczynkiem do opracowań „evidence based medicine” i stworzenia standardów postępowania w trakcie trwania pandemii.

Uważa się więc, że zamiast trzymać się ścisłych wytycznych, co do zalecanego harmonogramu wizyt i badań, należy oprzeć się na zdrowym rozsądku i wiedzy położniczej. Dlatego Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca indywidualne podejście do każdej kobiety będącej w ciąży. Należy oprzeć się na ścisłym kontakcie (telefonicznym, sms-owym, mailowym, skypowym, tzw. e-porady) ciężarnej z zespołem prowadzącym jej ciążę (lekarz ginekolog położnik, położna środowiskowa). Niezwykle ważne jest posiadanie przez ciężarną tzw. Karty Ciąży i czytelnej dokumentacji medycznej, gdyż w razie nieobecności lekarza prowadzącego, lekarz przejmujący opiekę (ten, który jest aktualnie dostępny) powinien mieć możliwość zapoznania się z dotychczasowym przebiegiem ciąży.

Jak powinna wyglądać wizyta kontrolna?

Należy rozważyć dotychczasowy harmonogram wizyt kontrolnych. Zwykle w ciąży fizjologicznej opóźnienia wizyt rzędu 1–2 tygodnie nie mają specjalnego znaczenia, a zaświadczenie o niezdolności do pracy (tzw. zwolnienie lekarskie) czy receptę można bez problemu wystawić elektronicznie. Jeśli ciąża przebiega patologicznie lub matka ma choroby współistniejące, należy trzymać się harmonogramu opieki ustalonej przez ginekologa położnika. Należy zawsze rozważyć dwie rzeczy: ryzyko i korzyści.

Wizyta w poradni powinna trwać jak najkrócej, aby ograniczyć ryzyko ewentualnej transmisji wirusa. Wizyty powinny być ustalane w taki sposób, aby kobieta w ciąży stykała się z jak najmniejszą liczbą osób (np. co pół godziny). Pacjentka powinna zgłosić się sama, bez osób towarzyszących. Przy wejściu do poradni personel pielęgniarski powinien przeprowadzić z nią wywiad dotyczący epizodów podwyższonej temperatury ciała, kaszlu, duszności, innych objawów ewentualnej infekcji czy też kontaktu z osobą zakażoną. Następnie należy pacjentce zmierzyć temperaturę, powinna ona odkazić ręce i założyć na twarz maskę.

Lekarz również powinien przyjmować w masce, ewentualnie przyłbicy, w rękawiczkach i znajdować się w trakcie rozmowy około 1,5–2 metrów od pacjentki. Wszystkie powierzchnie pomiędzy lekarzem a pacjentką oraz dotykane przez pacjentkę (klamki, włączniki itp.) powinny być często odkażane.

Wydzielina z pochwy stanowi bardzo groźny materiał infekcyjny u pacjentek zarażonych COVID-19. Najgroźniejszym więc momentem badania jest badanie we wzierniku, badanie wewnętrzne, ultrasonografia dopochwowa. Należy zachować szczególne środki ostrożności np. podczas zdejmowania osłonki z głowicy dopochwowej. W razie niezachowania odpowiednich środków ostrożności (np. badanie bez maski), wytworzony „areozol” może przedostać się do płuc badającego lub osób towarzyszących badaniu. Jeżeli zaistnieje konieczność hospitalizacji w ciąży, należy zgłosić się do szpitala.

Czy tego typu wizyty nie są ryzykowne?

Szpitale mają cel nadrzędny: nie dopuścić do pojawienia się w obszarze oddziałów pacjentek zainfekowanych COVID-19. Pojawienie się takiego przypadku powoduje automatycznie wyłączenie tego ośrodka z systemu opieki zdrowotnej. Pacjentka będąca w ciąży, zgłaszająca się do „swojego” szpitala położniczego, przechodzi tzw. TRIAGE (segregowanie, selekcja chorych). Jeśli nie jest podejrzana o infekcję COVID-19, trafia do Izby Przyjęć i stamtąd przekazywana jest na Oddział.

Co, jeśli występuje podejrzenie zakażenia?

Jeśli jest podejrzana o infekcję COVID-19, dalsze etapy postępowania przeprowadzane są w oddzielnej, tzw. „Epidemiologicznej Izbie Przyjęć”. Takie jednostki organizacyjne mają możliwość wykonania USG, KTG, zbadania pacjentki z zachowaniem reżimu epidemiologicznego. Jeżeli występują objawy infekcyjne (gorączka, kaszel, duszność, bóle mięśni, bóle głowy, katar, ból gardła lub inne) i równocześnie potwierdzą się objawy zagrożenia ciąży wymagające hospitalizacji, zespół medyczny będzie w pierwszej kolejności musiał wykluczyć zakażenie wirusem SARS-CoV-2. W oczekiwaniu na wynik testu, pacjentka jest hospitalizowana. Może być hospitalizowana w każdym (niejednoimiennym) szpitalu, który zobowiązany jest do wydzielenia miejsca izolacji i zachowaniu odpowiedniego reżimu sanitarnego. Po potwierdzeniu choroby COVID-19, pacjentka jest przekazywana transportem sanitarnym do szpitala położniczego tzw. dedykowanego (ustalonego przez Ministerstwo Zdrowia).

Jak wygląda poród zakażonej mamy?

Ze względu na fakt, że wydzielina pochwowa jest potencjalnym źródłem zakażenia płodu, zaleca się rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Przygotowanie sali operacyjnej i personelu do cięcia cesarskiego w reżimie epidemiologicznym trwa dość długo, należy rozważyć przeprowadzenie cięcia cesarskiego „na zimno”, bez oczekiwania na samoistne rozpoczęcie porodu. Po cięciu cesarskim pacjentka trafia na Oddział Izolacyjny, gdzie jest dalej leczona.

Czy można karmić po porodzie?

Dostępna na ten moment literatura nie potwierdza obecności wirusa SARS-CoV-2 w mleku zakażonej matki, płynie owodniowym, krwi pępowinowej, wymazach z gardła noworodków. Uważa się więc, że w sytuacji kryzysowej, jaką jest pandemia COVID-19, karmienie piersią jest wskazane. Pokarm podawany z piersi lub odciągany w warunkach higienicznych i bezpiecznych nie stanowi dla dziecka zagrożenia w przypadku infekcji wirusowych z grupy koronawirusów. Rozsądne wydaje się izolowanie noworodka od matki jedynie ze względu na poważny stopień nasilenia objawów chorobowych u matki, stan zdrowia noworodka wymagający dodatkowej pomocy medycznej czy też wyraźne życzenie matki.

Organizacje i towarzystwa naukowe (WHO, CDC, ABA, ABM, UNICEF, UNFPA oraz RCOG, ACOG, SOGC, AAP) rekomendują kontynuowanie karmienia piersią przez matkę o statusie PUI (patient under investigation) lub chorą na COVID-19, jeśli tylko ta wyraża taką chęć i czuje się na tyle dobrze, by to robić. Jeśli matka jest zbyt słaba, by karmić dziecko bezpośrednio z piersi, zaleca się zachęcanie jej do odciągania pokarmu i przekazanie opieki nad dzieckiem innemu opiekunowi. Kobieta powinna zachowywać wszystkie możliwe do zastosowania środki ostrożności, takie jak: przed każdym kontaktem z dzieckiem lub częściami sprzętu używanego do odciągania pokarmu, dokładne mycie rąk wodą z mydłem i/lub płynem na bazie alkoholu; używanie maseczki zasłaniającej usta i nos w trakcie kontaktu z dzieckiem/sprzętem laktacyjnym i innymi potencjalnie zdrowymi osobami w jej pobliżu, przebywanie w osobnym pomieszczeniu i w izolacji od innych potencjalnie zdrowych osób, a gdy nie jest to możliwe – rozważenie zasłony/parawanu lub innej bariery ochronnej (np. stosownej odległości) względem potencjalnie zdrowych osób, w tym dziecka, jeśli znajduje się ono tylko pod jej opieką oraz przestrzeganie zasad mycia i dezynfekcji sprzętu używanego do podtrzymywania laktacji według instrukcji producenta, po każdym użyciu.

Jak dbać o siebie?

Obecnie epidemiologia zakażeń COVID-19 i wywołanej tą chorobą niewydolności oddechowej nie jest jeszcze dobrze znana. Czynnik etiologiczny betakoronawirus znany pod nazwą SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2). Przenoszenie SARS-CoV-2 odbywa się drogą kropelkową oraz przez zanieczyszczone przedmioty i powierzchnie. Wirus jest obecny w wielu płynach ustrojowych (wydzielina z nosa i gardła, plwocina, stolec, łzy, krew). Średni okres inkubacji COVID-19 wynosi 5 dni, ale może sięgać do 14 dni. Uważa się, że wirus wywiera bezpośrednie działanie toksyczne na komórki pęcherzyków płucnych, co w efekcie prowadzi do wtórnego wyrzutu cytokin i wystąpienia masywnej reakcji odpornościowej ze strony organizmu. Za przypadek podejrzany o zakażenie lub zachorowanie należy uznać przypadek, który charakteryzuje się temperaturą ciała > 38°C (aczkolwiek gorączka nie jest objawem sine qua non infekcji COVID-19), objawami infekcji dróg oddechowych, występowaniem jednego lub więcej objawów choroby układu oddechowego (np. kaszel, duszność, trudności w oddychaniu lub radiologiczne objawy zapalenia płuc lub ostrego zespołu niewydolności oddechowej).

Wszystkim kobietom w ciąży zaleca się izolację, zachowanie zasad higieny (częste mycie rąk mydłem i środkami odkażającymi, zmianę ubrań, pościeli, wietrzenie), dobre odżywianie, przyjmowanie suplementów witaminowych.

Na podstawie:

1. Rekomendowana ścieżka postępowania dla kobiet w ciąży COVID-19 – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (20.03.2020)
2. Zalecenia dotyczące karmienia piersią u pacjentek chorych na COVID-19 lub podejrzanych o infekcję SARS-CoV-2. Kierownik projektu: mgr Karolina Morze (21.03.2020)
3. King’s Critical Care – Evidence Summary Clinical Management of COVID-19 (9.03.2020)
4. https://www.newyorker.com/news/news-desk/keeping-the-coronavirus-from-infecting-health-care-workers

ZDJĘCIA ZOSTAŁY WYKONANE PRZED PANDEMIĄ